U bent hier

LEVERSTEATOSE: Tijdbom in de hepatologie

06-10-2017

Na de hepatitis C-golf komt een nieuwe dreiging in de hepatologie op ons af:
de niet-alcoholische vetlever (NAFLD = ‘non-alcoholic fatty liver disease’), en de verder gevorderde vorm: de niet-alcoholische steatohepatitis (NASH).

Deze toestand is gekenmerkt door een opstapeling van triglyceriden en vrije vetzuren in de parenchymcellen van de lever. De steatose evolueert naar een aanwezigheid van mono- en polynuclaire witte bloedcellen in de lever, evenals Mallory-lichaampjes, lipogranulomen en een wisselende graad van fibrose en mogelijk cirrhose (bij 20% van de patiënten met fibrose).

Ziekte van onze tijd
NAFLD is een veel voorkomende aandoening in de Westerse wereld, waar de risicofactoren voorkomen zoals obesitas, diabetes mellitus type 2, dyslipidemie en metabool syndroom. In de USA loopt de prevalentie van NAFLD op tot 46% en tot 5% voor NASH.

Het probleem is duidelijk groeiend en blijkt samen te vallen met een gelijkaardige toename van obesitas, type 2 diabetes en hypertensie gedurende dezelfde periode. Het archetype voor een leversteatose is een zwaarlijvige persoon (meestal vrouwelijk) van 40-50 jaar die meestal ook hyperglycemie, hyperlipidemie en arteriële hypertensie vertoont.

Pathogenese
De pathofysiologie van NAFLD-NASH is nog niet volledig opgehelderd maar is vermoedelijk de resultante van opeenvolgende oorzaken van pathologie. Stoornissen in het normale metabolisme van vetzuren en triglyceriden leiden tot een eerste vorm  van beschadiging. Daarna zouden (per)oxidatie van de opgestapelde vetten aanleiding geven tot steatohepatitis. Insulineresistentie zou hierbij een centrale rol spelen. Leptine, vrijgezet uit vetweefsel, stimuleert de vrijzetting van inflammatoire  cytokininen, die bijdragen tot een inflammatie van de lever. Ook intestinale bacteriën (microbioom) zouden een rol spelen, vooral als ze aanwezig zijn in de dunne darm, doch deze rol moet nog verder uitgeklaard worden.

Diagnose
NAFLD en NASH veroorzaken gedurende lange tijd geen symptomen (gemiddeld 20 tot 30 jaar), wat maakt dat de diagnose vaak niet wordt gesteld. Soms is er last in het rechter hypochondrium en vermoeidheid. De biochemische afwijkingen bestaan meestal uit licht tot matig verhoogde GOTGPT (2-5x bovengrens) soms ook γ-GT en alkalische fosfatase (2-5x bovengrens) terwijl bilirubine en albumine in de regel normaal zijn. Vaak is ferritine ook verhoogd. Naast de aanwezigheid van afwijkende levertesten kan leversteatose gediagnosticeerd worden door echografie, CT, MRI of Fibroscan (elastografie). Leverbiopsie is echter de gouden standaard maar natuurlijk invasief.

Men dient vooral de evolutie te volgen. Voor een eenvoudige follow-up kan men bepaalde markers of scores volgen. De FIB-4, de NAFLD fibrosis score en de Fibrotest zijn hierbij interessante scores. Met behulp van de waarden van GOT, GPT, trombocyten en de leeftijd kan de FIB-4 score berekend worden. Een score <1,30 heeft een negatief voorspellende waarde van 90% voor gevorderde fibrosis, een waarde >2,67 heeft een specificiteit van 97% en een positief voorspellende waarde van 65%.

Therapie
Omdat NAFLD, NASH en metabool syndroom zo nauw met elkaar verbonden zijn, moet de therapie in de eerste plaats gericht zijn op een gewichtsdaling van 5-20%, een betere voeding en lichaamsbeweging. In het stadium van NASH zijn meer specifieke middelen nodig zoals obeticholinezuur, een synthetisch galzuur of elafibranor of gepegyleerd fibroblast Growing Factor 21. Deze laatste is echter nog niet in de praktijk bruikbaar. Metformine heeft een licht positief tot neutraal effect maar  beschermt tegen de complicaties van NASH (levercarcinoom, diabetes).

Screening: centrale rol van de huisarts
De strategie begint met een bepaling van trombocyten, glycemie, GOT, GPT, γ-GT, alkalische fosfatase en de FIB-4-score. De FIB-4 score wordt niet op het aanvraagformulier vermeld, maar kan als vermelding onder ‘bijkomende analysen’ aangevraagd worden. Bij een verhoogde score is het aangewezen de patiënt door te verwijzen om het evolutiestadium te evalueren.